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*お名前
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ご本人を正確に特定するため戸籍上の本名をお書き下さい
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*フリガナ
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*性別
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女性男性
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*生年月日
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例：2013-08-10
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*Eメールアドレス
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正確にご記入下さい。また申込受領メールを後ほど送信いたしますので、siriustribe.comからのメールが受信できますように迷惑メールフィルターなどご確認下さいませ。
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*Eメールアドレス（確認用）
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*お電話番号
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お電話での通話セッションご希望の場合、お使いになるお電話番号をご記入下さい
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郵便番号
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-
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*ご住所
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遠隔ワークに必要となりますのでご記入下さい
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*代金お支払い方法
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銀行振込クレジットカード
クレジットカードはPaypal決済です。アカウントがなくてもお使いいただけます。Visa・Master・JCBがご利用可能。AmexはPaypalアカウントのある方はご利用できます。20000円以下は手数料5%が別途かかります。
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*講習の種類
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上ドロップダウンメニューからお選び下さい。
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伝授でのサポートワークお申込み
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上ドロップダウンメニューからお選び下さい。1=受講前サポートヒーリング、2=受講後のサポートヒーリングとサイキックプロテクション2週間〜20日、3=個人指導準備ワーク中のご家族への軽めの調整：5,250円
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SkypeID
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Skypeでの通話セッションをご希望の方はIDをご記入ください
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*第一希望日
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月 日 曜日 時 分
＊講習開始時間は開店前や閉店後など朝や夜でも受けたまわれる場合がございます。ご希望ありましたら備考へご記入下さい
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第二希望日
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月 日 曜日 時 分
できれば第二希望までご記入ください。
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第三希望日
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月 日 曜日 時 分
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備考：メッセージ、ご質問などありましたらご記入ください。
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■2〜3日経過しても受付確定メールが届かない場合はエラーになっている場合ございますので、お手数ですがご連絡下さいませ。
個人情報保護方針
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