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お名前
ご本人を正確に特定するため戸籍上の本名をお書き下さい。ハンドルネームなどの場合は受付できませんのでご了承ください。
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フリガナ
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性別
女性
男性
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生年月日
例:2013-08-10
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Eメールアドレス
正確にご記入下さい。また申込受領メールを後ほど送信いたしますので、siriustribe.comからのメールが受信できますように迷惑メールフィルターなどご確認下さいませ。
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Eメールアドレス(確認用)
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ご住所
遠隔ワークに必要となりますのでご記入下さい
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ヒーリング日数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
オプション
なし
レムリアングリッド
気功鍼
紅蓮の羽根
複数選択可
メッセージ
伝えたいことやメッセージなどがあればご記入ください
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いただきました個人情報はヒーリング後すぐにこちらで削除させて頂きますのでご安心ください。
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■情報が漏洩しないよう対策を講じ従業員だけでなく委託業者も監督します。
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■本人からの求めに応じ情報を開示します。
■公開された個人情報が事実と異なる場合、訂正や削除に応じます。
■個人情報の取扱いに関する苦情に対し、適切・迅速に対処します。
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